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ARCHIE COCHRANE - LA MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA.

Permalink 20.11.12 10:38 , Categorías: Sin categorías

Archie Cochrane, cofundador de los ensayos clínicos controlados y de la medicina basada en la evidencia. Biblioteca Cochrane, una iniciativa mundial.

             Al inicio de la primavera de este año en Barcelona, tuve el privilegio de asistir a una sesión de la Sociedad Catalana de la Historia de la Medicina, para escuchar una charla del ponente y buen amigo Dr. Xavier Bosch sobre “Archie Cochrane”. Señalar que Xavier Bosch es un destacado epidemiólogo catalán con numerosas aportaciones, entre las que se cuentan el papel etiopatogénico del VPH en el cáncer de cuello uterino. Sus contribuciones han servido de base para diseñar las normas que se están aplicando en la vacunación de población a riesgo (niñas y adolescentes) en España. Es uno de los investigadores españoles más activos y más citados de la producción científica publicada en revistas locales e internacionales. Es además autor de un delicioso libro intitulado “Archie Cochrane - Back to the Front”. Esta obra me sirve ahora para complementar mis notas sobre lo que expuso en la charla aludida.

La historia comienza en Los Ángeles (California) en 1978 cuando a Bosch se le presenta la oportunidad de conocer a Archibald Cochrane, conocido como Archie, en una reunión de colegas convocada para agasajarle. Archie para ese entonces era reconocido como un destacado epidemiólogo y un entusiasta promotor del concepto de ensayos clínicos controlados y randomizados, como la única manera de convertir el arte de la actuación médica, en una disciplina basada en razonamientos científicos. En ese momento Bosch completaba sus estudios de postgrado en epidemiología en la Universidadde California (Los Ángeles) y mantenía estrecho contacto con destacados especialistas en la materia. A partir de ese momento se inicia un proceso que culmina en una estrecha relación personal de admiración mutua coincidiendo con el paso de los años en sitios diversos. Especialmente conmovedora es la actuación de Cochrane como miembro de la BrigadaInglesadurante la guerra civil española en el frente de Aragón en donde se encuentra la Villade Grañen. Fue precisamente en ese sitio, entre otros, en donde Cochrane actuó como miembro de una de las unidades médicas que dieron soporte a la brigada de su país. De esos momentos, que luego fueron rememorados en un periplo que hicieron juntos por la comarca, Bosch destaca el papel que Archie desempeño en las labores de triaje que tuvieron lugar a medida que se iban recibiendo los heridos provenientes del frente. Una vez admitidos se hacía perentorio decidir que hacer con cada víctima, tomando en cuenta los escasos recursos disponibles y la gravedad de las lesiones. Los que llegaban extremadamente graves, sin posibilidades de recuperarse eran abandonados, en cambio había traumatismos menos graves que eran atendidos y, en medio, víctimas sobre las cuales resultaba difícil pronunciarse. Cochrane diseñó un minucioso sistema de valoración de riesgo basado en la gravedad del trauma, que podría considerarse como el primordium del ejercicio de la medicina basada en la evidencia.

Este binomio Cochrane-Bosch tiene facetas diversas que les llevaron a compartir experiencias. Muchas de las situaciones que  Bosch describe, lo convierte en co-protagonista. Además de describirnos los rasgos personales, las inquietudes y el leitmotiv del pensamiento médico de Cochrane, conoce bien a sus amigos y colegas dedicados a la epidemiología, interactúa con sus familiares, y llega a visitar por unos días Rhoose Farm House, residencia de Cochrane en Cardif. Como el propio Bosch destacaba en su charla,  siempre empeñado en la búsqueda de detalles que permitieran desentrañar la peculiar manera de interactuar de nuestro personaje. Hay que resaltar que Cochrane era un hombre de aires aristocráticos (el típico gentlement inglés), poseedor de una considerable fortuna, culto, inteligente, amante de las artes y, que todo ello, le confería un aire de “estar sobrado, sin ser presuntuoso”. Era un fanático defensor del ejercicio de la medicina fundamentada en criterios científicos e ironizaba ante aquellos que fundamentaban las decisiones en la experiencia, y a fin de cuentas, en el “arte de curar”.

Su laborioso trabajo de campo en la población minera de Rhonda Fach situada en los valles del sur del País de Gales, fue especialmente significativo. Utilizando ensayos clínicos controlados y randomizados trató de establecer el papel de la tuberculosis en pacientes afectados por neumoconiosis con marcada fibrosis pulmonar. Conocía personalmente a la mayoría de los mineros con quienes conversaba amigablemente durante sus visitas por el lugar. El advenimiento de la estreptomicina distorsionó el plan original de este estudio epidemiológico.

Publicó luego una monografía intitulada “Effectiveness and Efficency: Random Reflections of Health Services” que tuvo considerable impacto en quienes, que como él, eran partidarios de la medicina social británica.

Sería justo reconocer aquí los logros de Austin Bradford Hill, epidemiólogo y bioestadística inglés, en su empeño de una formulación experimental de la práctica de la medicina clínica. Publicó con Richard Doll, y por primera vez, la relación entre el consumo de tabaco y el cáncer de pulmón, así como la comprobación del valor de la  estreptomicina en el tratamiento de la tuberculosis. El manejo eficiente de la bioestadística por parte de Bradford Hill seguramente se vio facilitado por sus conocimientos matemáticos y estadísticos adquiridos para obtener la titulación en ciencias económicas.

Todas las ideas de Cochrane y el apoyo a los ensayos clínicos controlados y randomizados, sirvieron de estímulo y fundamento para la creación de la “Cochrane Library Database of Systemic Reviews”, y para el establecimiento de un Centro en Oxford. La organización ha crecido y bajo el nombre de “Internacional Cochrane Collaboration” ya cuenta además del de Inglaterra, con Centros en Australia, Brasil, Canadá, China, Holanda, Alemania, España, Italia, Dinamarca, Sur África y los Estados Unidos. La búsqueda sistemática de Informes sobre el resultado de ensayos controlados y de datos sobre temas médicos diversos enla WEBdeLa BibliotecaCochrane, constituye un complemento valioso de los servicios de Medline.

Cochrane nos dejó en 1988 y es justamente en el 2009 cuando se conmemora el centenario de su nacimiento en Galashields, población cercana a Edimburgo en Escocia. Sin duda un hombre excepcional.

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Reflexiones

Aceptando el desideratum de que el ejercicio de la medicina se basa a nivel diagnóstico en la evidencia, y que las decisiones terapéuticas estén avaladas por  ensayos clínicos controlados y randomizados, cabe formularse la siguiente pregunta. ¿Qué se requiere para cumplir con ese objetivo y que porcentaje de la población mundial puede disfrutar de sus bondades?

Me referiré primero a lo que a mi juicio son las premisas que deben cumplirse para poder ejercer una medicina basada en la evidencia. Lo primero, disponer de recursos humanos bien preparados. El personal sanitario con la formación necesaria para cumplir ese cometido a escala mundial, se encuentra en una clara minoría. ¿Cuáles son las exploraciones complementarias y de que manera se ejerce el control de calidad para confiar en ellas? ¿Cuántos hospitales, clínicas y centros de atención primaria, pertenecientes al sector público o al privado, disponen del recurso de buenos laboratorios clínicos, equipos para el estudio de imágenes  (Rx., TAC, RNM) y muy en especial, del armamentarium terapéutico óptimo para resolver efectivamente el tratamiento de las enfermedades que pueden tratarse médicamente? ¿Cuántos médicos ejercen la medicina, sin haber entendido lo que es una actuación terapéutica basada en ensayos clínicos controlados? Aun sabiéndolo ¿De que tiempo disponen para asistir a programas de formación continuada y renovar sus conocimientos? Lamentablemente muy pocos. 

Bastaría pensar en los millones de habitantes que no disponen de la más elemental cobertura médica. ¿Qué dotación tienen los centros quirúrgicos de la mayoría de las naciones del tercer mundo, y qué grado de confiabilidad puede ofrecerse a la hora de necesitar una transfusión sanguínea? Además ¿Cuántos pacientes son controlados para saber cual ha sido su evolución al completar el tratamiento y posteriormente con el paso del tiempo?

Si bien es cierto que debemos exigir la disponibilidad de una medicina de buen nivel basada en la aplicación de normas científicas, hay que estar conscientes de que al margen de ese razonable desideratum,  hay enormes e insalvables deficiencias en la atención de la mayor parte de la población mundial. El ejemplo más dramático es lo que está ocurriendo con la pandemia de SIDA, sin que se logre encontrar, de momento, una solución satisfactoria.

Por todo ello, siento la tentación de calificar lo que falta por hacer como una auténtica entelequia, como algo que  “no puede existir en la realidad por limitaciones de momento insuperables”. Quizás resulte más suave hablar de utopía, aunque a fin de cuentas también se refiere “a un proyecto, idea o sistema irrealizable en el momento que se concibe o se plantea”. En ambos casos utilizo las acepciones literales de los términos. En resumen, o una entelequia o algo utópico. Tendrían que lograrse cambios radicales, en la formación del personal sanitario, en la asignación de recursos y en la aplicación racional de los mismos, para lograr un sistema de atención médica a varias velocidades, pero al menos con el propósito de ir mejorando paulatinamente. No queda más remedio que aceptar que cuando hablamos de estos temas hay que situarse en un determinado escenario. Medicina, bien, pero ¿La que se ejerce en donde? En el Hospital Mount Sinai de Nueva York o en una medicatura rural de Honduras, o para el caso de cualquier pequeña población rural de Suramérica, o del continente asiático?  He omitido África para enfatizar que no es necesario referirnos a la situación límite en esa zona; acabo de conocer un informe de lo que ocurre con los niveles de asistencia médica en los países del este de Europa, y es realmente dramática.

Estas reflexiones deberían finalizar con el planteamiento de posibles soluciones. En mi opinión es cuestión de prioridades y de optimizar los recursos. En diversas partes del mundo la protección social abarca servicios que varían de un sitio a otro. Desde no haberla, hasta la que pueden ofrecer los países nórdicos. Lamentablemente pareciera tan intrascendente el esfuerzo individual para poner fin a las limitaciones expuestas, que nos sentimos impotentes. De cualquier forma las bases para una atención médica eficiente se conocen. Habrá que esperar que quienes son responsables de tomar las decisiones acertadas, actúen. Obviamente ni es fácil, ni es algo que pueda resolverse de un día para otro. Quizás antes será necesario acabar con la miseria que es consustancial con las zonas menos atendidas del planeta.

Areopago

 

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Pedro Grases G.
Pedro Grases G.

El profesor Pedro Grases G. se formo como médico patólogo en los EE.UU. y se dedicó a la investigación y docencia en varias universidades de América y Europa.

Autor de varios libros. Ya jubilado, continua escribiendo, disfruta de la música, mantiene afición por la fotografía y atiende a su familia.

Actualmente es Profesor Visitante de la Facultad de Medicina de la UCR.

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